Join

FORM REGISTRASI AGEN

Nama Anda :
Email :
Tempat, Tanggal Lahir :
No. KTP :
Alamat Rumah :
Kota, Kode Pos :
Telepon / HP :
Nama Bank :
Atas Nama :
Bank Cabang, Kota :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan di atas adalah benar dan saya sungguh-sungguh tertarik untuk menjadi franchise melalui bio-fir.info

Selanjutnya, biaya registrasi (sesuai ketentuan agen) dapat ditransfer atau dibayarkan secara cash melalui sponsor Anda:

Rachmad Dani
Jl.Tambak Osowilangun II/6
Surabaya 60191

Telepon :

0856 323 1011 atau (031) 60458780
Email : RachmatDani@yahoo.com

Kami menerima pembayaran melalui bank :

No.Rek 1420005460562
Cabang : Menanggal Surabaya
Atas Nama : Rachmad Dani


No.Rekening :1870377980
Cabang : Perak. Surabaya
Atas Nama : Rachmad Dani

Leave a Comment

Your comment

You can use these tags: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

Please note: Comment moderation is enabled and may delay your comment. There is no need to resubmit your comment.